資源調査票（診療所）

診療所関係者さま専用 記入フォーム

ご記入にあたっては、「検索サイト（ホームページ）での公開の可否」を選んでいただいた後、必要事項を入力し、ページ下部にございます「調査票情報の取扱い」をご確認･同意いただいた上で、入力内容確認ボタンを押してください。
※「資源調査票（診療所）記入例」をクリックすると別ウインドウにて表示されます。ご覧いただきご入力ください。

検索Webサイト（ホームページ）での公開の可否

　
診療所名 ＊
在宅療養支援診療所 　 　 　 　
医師氏名（院長） ＊ （全角）
医師氏名（院長）
フリガナ ＊		 （全角）
他医師氏名 （全角）
他医師氏名 フリガナ （全角）
所在地 〒 -
新潟市
電話番号 ＊ （半角）
FAX番号 （半角）
URL （半角）
E-mail （半角）
診療科目 内科　 脳神経内科　 外科　 小児科　 精神科　 心療内科　 皮膚科　
泌尿器科　 脳神経外科　 整形外科　 眼科　 耳鼻咽喉科　 産婦人科　
その他（ ）
専門科目 内科　 脳神経内科　 外科　 小児科　 精神科　 心療内科　 皮膚科　
泌尿器科　 脳神経外科　 整形外科　 眼科　 耳鼻咽喉科　 産婦人科　
その他（ ）
通常診療時間   診療時間 受付時間 月 火 水 木 金 土 日
午前
午後
訪問診療  
連携窓口 担当者名 　職種 （全角）
介護保険主治医
意見書の作成依頼を
主目的とした初診		 　 　
医師への
連絡相談方法		 書面郵送　 書面FAX　 書面メール
電話（ 時間帯 〜 ）
面談（ 比較的都合の良い時間帯 〜 ）
　（ 面談補足 ）
退院カンファレンス・サービス担当者
会議等への参加


（ 相談補足 ）
在宅療養対応 　 　
訪問診療 　 往診 　
　
ターミナル対応 　 　
訪問看護指示 　 訪問リハビリ指示 　
訪問･往診エリア選択をクリア
北区（ ・ ）　 東区（ ・ ）　 中央区（ ・ ）
江南区（ ・ ）　 秋葉区（ ・ ）　 南区（ ・ ）
西区（ ・ ）　 西蒲区（ ・ ） ※補足
訪問診療･
往診の具体的条件
  管理可否   管理可否
中心静脈栄養 　 　 在宅酸素 　 　
末梢点滴 　 　 CPAP持続陽圧呼吸 　 　
経鼻経管 　
　 		NPPV非侵襲的人工呼吸 　 　
TPPV気管切開下人工呼 　 　
胃ろう 　
　 		腹膜透析（CAPD） 　 　
抗癌剤 　 　
腸ろう 　 　 疼痛管理･麻薬 　 　
インスリン 　 　 認知症 　 　
フォーレ 　 　 褥瘡 　 　
導尿 　 　  
膀胱ろう 　 　
人工肛門 　 　
備考

調査票情報の取扱い